« terug naar vorige pagina

Inschrijven

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom in de praktijk.

Indien u zich in wilt schrijven kunt u het inschrijfformulier downloaden of online onderstaand formulier invullen. 

Daarnaast kunt u het LSP formulier invullen of online uw toestemming regelen. Online kan dit op www.ikgeeftoestemming.nl. Om online toestemming te regelen heeft u DigiD met SMS-functie nodig. 

Vervolgens gaat u naar onze balie met:

  1. Een geldig identiteitsbewijs, zoals (buitenlands) paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument
  2. Uw verzekeringsgegevens
  3. Het volledig ingevulde inschrijfformulier en LSP formulier, als u ze niet online heeft ingevuld
  4. Een ondertekend uitschrijfformulier van uw vorige huisarts

Van alle gezinsleden hebben we de verzekeringsgegevens nodig en zijn wij verplicht de identiteit te controleren.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts.

Verder vragen wij u om u uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw medisch dossier op te vragen bij uw vorige huisarts. Het dossier kan in veel gevallen elektronisch verstuurd worden. De assistente van uw vorige huisarts kan hiervoor contact opnemen met onze assistentes. Afspraken met een van de medewerkers kunnen pas gemaakt worden vanaf het moment dat u bent ingeschreven.

 

Downloads: Inschrijfformulier nieuwe patienten

Downloads: LSP toestemmingsformulier

 

Inschrijfformulier

  • UW GEGEVENS

  • Uw BSN staat op uw paspoort, rijbewijs en identiteitskaart.
  • Goed om te weten: Wij werken nauw samen met de Acdapha apotheek in Volendam. Bent u ingeschreven bij deze apotheek? Dan kan u elke werkdag tussen 16.00 - 17.00 uur uw medicatie in de praktijk ophalen.
  • GEGEVENS VORIGE HUISARTS

  • GEZINS-/WOONVERBAND

  • Vergeet u niet voor elk kind een apart inschrijfformulier in te vullen?
  • GEZONDHEID EN ZIEKTE

    Meerdere keuzes mogelijk
    Meerdere keuzes mogelijk
    Meerdere keuzes mogelijk
  • ZIEKTEN IN DE FAMILIE

    Meerdere keuzes mogelijk
  • VOOR VROUWEN

    Alleen in te vullen door vrouwen
  • soort onderzoek (uitstrijkje of mammografie), jaartal en uitslag
  • UW PRIVACY EN GEGEVENS

  • Ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere Zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Ook ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de Informatie brochure beschreven. Voor meer informatie kunt u kijken op www.vzvz.nl, onze website, of u kunt een folder vragen aan de balie.
  • Dr. S. Tedjoe in Broek in Waterland heeft ook inzage in uw dossier i.v.m. waarneming. Ook de huisartsen van de huisartsenpost kunnen uw dossier inzien in avond- nacht- en weekenddiensten. Mocht u tegen deze inzage van uw dossier bezwaar maken, laat ons dat dan weten. Wij zullen er alles aan doen om uw privacy te waarborgen.
  • Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.