« terug naar vorige pagina

Inschrijven

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom in de praktijk.

Indien u zich in wilt schrijven kunt u het (online) inschrijfformulier* invullen. 

Daarnaast kunt u het LSP formulier invullen of online uw toestemming regelen. Online kan dit op www.ikgeeftoestemming.nl. Om online toestemming te regelen heeft u DigiD met SMS-functie nodig. 

Vervolgens gaat u naar onze balie met:

  1. Een geldig identiteitsbewijs, zoals (buitenlands) paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument
  2. Uw verzekeringsgegevens
  3. Indien u het formulier niet online heeft ingevuld*: het volledig ingevulde inschrijfformulier en LSP formulier
  4. (Een ondertekend uitschrijfformulier van uw vorige huisarts)

Van alle gezinsleden hebben we de verzekeringsgegevens nodig en zijn wij verplicht de identiteit te controleren.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts.

Verder vragen wij u om u uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw medisch dossier op te vragen bij uw vorige huisarts. Het dossier kan in veel gevallen elektronisch verstuurd worden. De assistente van uw vorige huisarts kan hiervoor contact opnemen met onze assistentes. Afspraken met een van de medewerkers kunnen pas gemaakt worden vanaf het moment dat u bent ingeschreven.

*Lukt het niet om de formulieren online in te vullen? Geen probleem! U kunt de formulieren ook afhalen bij de balie van de praktijk. 

Inschrijfformulier

  • UW GEGEVENS

    U kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk inschrijven. Daarnaast verzoeken wij u om binnenkort op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee. Na deze identificatie is de inschrijving compleet. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.
  • Goed om te weten: Wij werken nauw samen met de Acdapha apotheek in Volendam. Bent u ingeschreven bij deze apotheek? Dan kan u elke werkdag tussen 16.00 - 17.00 uur uw medicatie in de praktijk ophalen.
  • GEGEVENS VORIGE HUISARTS

  • GEZINS-/WOONVERBAND

  • Vergeet u niet voor elk kind een apart inschrijfformulier in te vullen?
  • GEZONDHEID EN ZIEKTE

    Meerdere keuzes mogelijk
    Meerdere keuzes mogelijk
    Meerdere keuzes mogelijk
  • ZIEKTEN IN DE FAMILIE

    Meerdere keuzes mogelijk
  • VOOR VROUWEN

    Alleen in te vullen door vrouwen
  • soort onderzoek (uitstrijkje of mammografie), jaartal en uitslag
  • UW PRIVACY EN GEGEVENS

  • Ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere Zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Ook ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de Informatie brochure beschreven. Voor meer informatie kunt u kijken op www.vzvz.nl, onze website, of u kunt een folder vragen aan de balie.
  • Dr. S. Tedjoe in Broek in Waterland heeft ook inzage in uw dossier i.v.m. waarneming. Ook de huisartsen van de huisartsenpost kunnen uw dossier inzien in avond- nacht- en weekenddiensten. Mocht u tegen deze inzage van uw dossier bezwaar maken, laat ons dat dan weten. Wij zullen er alles aan doen om uw privacy te waarborgen.
  • Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.

Inschrijfformulier

  • UW GEGEVENS

    U kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk inschrijven. Daarnaast verzoeken wij u om binnenkort op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee. Na deze identificatie is de inschrijving compleet. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.
  • Goed om te weten: Wij werken nauw samen met de Acdapha apotheek in Volendam. Bent u ingeschreven bij deze apotheek? Dan kan u elke werkdag tussen 16.00 - 17.00 uur uw medicatie in de praktijk ophalen.
  • GEGEVENS VORIGE HUISARTS

  • GEZINS-/WOONVERBAND

  • Vergeet u niet voor elk kind een apart inschrijfformulier in te vullen?
  • GEZONDHEID EN ZIEKTE

    Meerdere keuzes mogelijk
    Meerdere keuzes mogelijk
    Meerdere keuzes mogelijk
  • ZIEKTEN IN DE FAMILIE

    Meerdere keuzes mogelijk
  • VOOR VROUWEN

    Alleen in te vullen door vrouwen
  • soort onderzoek (uitstrijkje of mammografie), jaartal en uitslag
  • UW PRIVACY EN GEGEVENS

  • Ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere Zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Ook ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de Informatie brochure beschreven. Voor meer informatie kunt u kijken op www.vzvz.nl, onze website, of u kunt een folder vragen aan de balie.
  • Dr. S. Tedjoe in Broek in Waterland heeft ook inzage in uw dossier i.v.m. waarneming. Ook de huisartsen van de huisartsenpost kunnen uw dossier inzien in avond- nacht- en weekenddiensten. Mocht u tegen deze inzage van uw dossier bezwaar maken, laat ons dat dan weten. Wij zullen er alles aan doen om uw privacy te waarborgen.
  • Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.