Inschrijfformulier InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Ik wil mij inschrijven per(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920UW GEGEVENSU kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk inschrijven. Daarnaast verzoeken wij u om binnenkort op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee. Na deze identificatie is de inschrijving compleet. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist) Man Vrouw Anders Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Postcode Mobiel nummer(Vereist)TelefoonnummerE-mailadres(Vereist) Zorgverzekeraar(Vereist)Verzekeringsnummer(Vereist)Uw apotheek(Vereist)Acdapha apotheek VolendamApotheek WeidevenneApotheek de Gors24-uurs apotheek WaterlandApotheek OverlanderNoordam Service apotheekAndersGoed om te weten: Wij werken nauw samen met de Acdapha apotheek in Volendam. Bent u ingeschreven bij deze apotheek? Dan kan u elke werkdag tussen 16.00 – 17.00 uur uw medicatie in de praktijk ophalen.GEGEVENS VORIGE HUISARTSNaam van uw vorige huisarts(Vereist)Adres vorige huisarts Straat + huisnummer Plaats Postcode Naam van uw vorige apotheek(Vereist)GEZINS-/WOONVERBANDWat is uw gezins- of woonsituatie?(Vereist) Alleenwonend Samenwonend Gehuwd Gescheiden Weduwe/weduwenaar Heeft u thuiswonende kinderen?(Vereist)Vergeet u niet voor elk kind een apart inschrijfformulier in te vullen? Niet van toepassing 1 kind 2 kinderen 3 kinderen 4 kinderen Werk/studie(Vereist) Ik heb werk Ik ben werkeloos Ik ben arbeidsongeschikt Ik studeer Ik ben gepensioneerd GEZONDHEID EN ZIEKTEHeeft u ooit klachten (gehad) van: Diabetes Type 1 Diabetes Type 2 Longziekten (astma, chronische bronchitis, COPD, TBC) Hoge bloeddruk Hart- en vaatziekten Verhoogd cholesterol Overspannen Depressie of angsten Eetstoornis Lever- en darmziekten Aanhoudende gewrichtsklachten Gesclachtziekten (SOA) Schildklierziekten Andere ernstige zieken Meerdere keuzes mogelijkBent u op dit moment onder behandeling van een specialist?(Vereist) Nee Ja Indien u de vorige vraag met ja hebt beantwoord, graag hier toelichten.Gebruikt u geneesmiddelen?(Vereist) Nee Ja Indien u de vorige vraag met ja hebt beantwoord, graag hier toelichten (naam, sterkte en dosering vermelden).Bent u overgevoelig (allergisch) voor:(Vereist) Geneesmiddelen Bepaald eten of drinken Andere stoffen Geen van de hierboven genoemde Meerdere keuzes mogelijkIndien u de vorige vraag met ja hebt beantwoord, graag hier toelichten.Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie (griepprik) gehad?(Vereist) Ja Nee Heeft u weleens een groot ongeluk gehad of een operatie of ingreep? Groot ongeluk Ingrepen/operaties Opname in het ziekenhuis Meerdere keuzes mogelijkIndien u de vorige vraag met ja hebt beantwoord, graag hier toelichten.Hoe regelmatig drinkt u een glas alcohol?(Vereist) Nooit Minder dan 2 keer per maand 2 tot 4 keer per maand 2 tot 4 keer per week Vaker dan 4 keer per week Rookt u?(Vereist) Nee, ik heb nooit gerookt Nee, ik ben gestopt Ja, ik rook Gebruikt u drugs of verdovende middelen ? Ja Nee Indien u de vorige vraag met ja hebt beantwoord, graag hier toelichten.Is er ooit een HIV-Aids test bij u gedaan ? Ja Nee Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld? Ja Nee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn? Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven. Het kan zijn dat u deze informatie liever persoonlijk met de huisarts bespreekt. U kunt dan via de assistente een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek.ZIEKTEN IN DE FAMILIEWelke ziekten komen in de familie voor? Suikerziekte Hoge bloeddruk Hart- en vaatziekten onder de 60 jaar Verhoogd cholesterol Beroerte of hersenbloeding onder de 60 jaar Longziekten (astma of COPD) Nierziekten Psychische ziekten Kanker Meerdere keuzes mogelijkVOOR VROUWENAlleen in te vullen door vrouwenIs er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt? Ja Nee Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt? Ja Nee Indien bij u ooit een uitstrijkje of een mammografie is gemaakt kunt u aangeven in welk jaartal en wat de uitslag was?soort onderzoek (uitstrijkje of mammografie), jaartal en uitslagUW PRIVACY EN GEGEVENSLandelijke Schakelpunt (LSP)(Vereist)Ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere Zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Ook ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de Informatie brochure beschreven. Voor meer informatie kunt u kijken op www.vzvz.nl, onze website, of u kunt een folder vragen aan de balie. Ja, ik ga akkoord Nee, ik ga niet akkoord Toestemming delen gegevens tijdens ANW(Vereist)Dr. S. Tedjoe in Broek in Waterland heeft ook inzage in uw dossier i.v.m. waarneming. Ook de huisartsen van de huisartsenpost kunnen uw dossier inzien in avond- nacht- en weekenddiensten. Mocht u tegen deze inzage van uw dossier bezwaar maken, laat ons dat dan weten. Wij zullen er alles aan doen om uw privacy te waarborgen. Ja, ik ga akkoord Nee, ik ga niet akkoord Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement. Ja, ik ga akkoord
