Skip to content
Logo Huisarts Ilpendam
Spoed

Vaccinatieronde 2026 in het Dorpshuis

Griep- en pneumokokkenprik: donderdag 29 oktober, 12.30–16.15 uur in Het Dorpshuis.

Neem uw uitnodiging mee en kom in uw tijdsblok.

Kijk voor meer informatie op de website.

Team Huisarts Ilpendam

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Ik wil mij inschrijven per(Vereist)

UW GEGEVENS

U kunt uzelf en uw gezinsleden via deze site alvast bij onze praktijk inschrijven. Daarnaast verzoeken wij u om binnenkort op de praktijk te komen om de identificatie vast te leggen. Neemt u in dat geval voor al uw gezinsleden een geldig legitimatiebewijs mee. Na deze identificatie is de inschrijving compleet. Voor kinderen tot 12 jaar kunnen ouders de identificatie regelen. Heeft u kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar, dan verzoeken wij u samen te komen tijdens uw bezoek aan de praktijk. Kinderen van 16 jaar en ouder dienen zelf te komen om zich te identificeren.
Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Adres(Vereist)
Goed om te weten: Wij werken nauw samen met de Acdapha apotheek in Volendam. Bent u ingeschreven bij deze apotheek? Dan kan u elke werkdag tussen 16.00 – 17.00 uur uw medicatie in de praktijk ophalen.

GEGEVENS VORIGE HUISARTS

Adres vorige huisarts

GEZINS-/WOONVERBAND

Wat is uw gezins- of woonsituatie?(Vereist)
Heeft u thuiswonende kinderen?(Vereist)
Vergeet u niet voor elk kind een apart inschrijfformulier in te vullen?
Werk/studie(Vereist)

GEZONDHEID EN ZIEKTE

Heeft u ooit klachten (gehad) van:
Meerdere keuzes mogelijk
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?(Vereist)
Gebruikt u geneesmiddelen?(Vereist)
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:(Vereist)
Meerdere keuzes mogelijk
Heeft u het afgelopen jaar een griepvaccinatie (griepprik) gehad?(Vereist)
Heeft u weleens een groot ongeluk gehad of een operatie of ingreep?
Meerdere keuzes mogelijk
Hoe regelmatig drinkt u een glas alcohol?(Vereist)
Rookt u?(Vereist)
Gebruikt u drugs of verdovende middelen ?
Is er ooit een HIV-Aids test bij u gedaan ?
Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld?

ZIEKTEN IN DE FAMILIE

Welke ziekten komen in de familie voor?
Meerdere keuzes mogelijk

VOOR VROUWEN

Alleen in te vullen door vrouwen
Is er ooit een uitstrijkje van de baarmoedermond gemaakt?
Is er ooit een foto van de borsten (mammografie) gemaakt?
soort onderzoek (uitstrijkje of mammografie), jaartal en uitslag

UW PRIVACY EN GEGEVENS

Landelijke Schakelpunt (LSP)(Vereist)
Ik ga akkoord met het beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere Zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Ook ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de Informatie brochure beschreven. Voor meer informatie kunt u kijken op www.vzvz.nl, onze website, of u kunt een folder vragen aan de balie.
Toestemming delen gegevens tijdens ANW(Vereist)
Dr. S. Tedjoe in Broek in Waterland heeft ook inzage in uw dossier i.v.m. waarneming. Ook de huisartsen van de huisartsenpost kunnen uw dossier inzien in avond- nacht- en weekenddiensten. Mocht u tegen deze inzage van uw dossier bezwaar maken, laat ons dat dan weten. Wij zullen er alles aan doen om uw privacy te waarborgen.
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.